Fumo inalato o ingerito: effetti sulla salute umana del fumo di tabacco e degli alimenti affumicati (1° parte)

Premessa
In un precedente lavoro (Garattini e Fantozzi, 2025) sulle etichette degli alimenti, analizzando nello specifico alcuni usi fuorvianti delle stesse, tra cui quelli legati al fumo, abbiamo evidenziato i notevoli pericoli associati al fumo e sottolineato la necessità di una specifica pubblicazione dedicata su questo argomento. Ciò era dovuto alla complessità dell’argomento, in particolare per quanto riguarda la presenza di Idrocarburi Policiclici Aromatici (IPA) negli alimenti e il loro impatto sulla salute umana. Con il presente documento rispettiamo tale impegno strutturandolo in due sezioni: 1) gli effetti sulla salute del fumo di tabacco e 2) gli effetti sulla salute degli alimenti affumicati. 

Che cos'è il tabacco 
Il tabacco è una pianta coltivata per le sue foglie ricche di nicotina, un alcaloide stimolante che crea forte dipendenza. Può essere consumato in varie forme, tra cui fumare, masticare o sniffare. Le sigarette sono i prodotti del tabacco più comunemente fumati. La pianta del tabacco è originaria delle Americhe, dove le popolazioni indigene la utilizzavano nelle cerimonie religiose e per le sue presunte proprietà medicinali. Dopo l'arrivo dei conquistatori spagnoli nel XV secolo, il tabacco fu introdotto in Europa come merce di scambio, principalmente per il fumo. La popolarità del tabacco a livello mondiale è aumentata nel XIX secolo con l'avvento delle sigarette prodotte in serie. Oggi la pianta del tabacco è coltivata nella maggior parte dei Paesi del mondo. I primi 5 produttori di tabacco non lavorato sono Cina (circa il 40% della produzione globale), India (12%), Brasile (12%), Zimbabwe (4%) e USA (3%).

Conseguenze del fumo sulla salute 
È noto che il fumo di sigaretta provoca l'80% di tutti i tumori ai polmoni e contribuisce allo sviluppo di almeno altri 14 tipi di cancro, soprattutto dell'apparato respiratorio e digestivo (IARC, 2012). Il fumo di sigaretta è anche il principale fattore di rischio per la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), una malattia debilitante caratterizzata da una ridotta funzionalità respiratoria e da un notevole costo economico e sociale. I fumatori hanno anche un rischio significativamente più elevato di cardiopatia ischemica e ictus, due patologie che contribuiscono in modo significativo alle malattie cardiovascolari, la principale causa di morte nei Paesi ad alto reddito.
La conseguenza più grave del fumo è la morte prematura. La nota coorte dei medici inglesi, uno studio prospettico dove quasi 35.000 uomini sono stati seguiti per 50 anni, ha rilevato che i fumatori vivono in media dieci anni in meno rispetto ai non fumatori. Secondo questo studio, su 100 non fumatori vivi all'età di 30 anni, 81 raggiungeranno i 70 anni, 59 gli 80 anni e 24 i 90 anni. Invece, su 100 fumatori vivi all’età di 30 anni, solo 58 raggiungeranno i 70 anni, 26 gli 80 e 4 i 90 anni (Doll et al, 2004).
Nel 2008, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha dichiarato che il tabacco è la principale causa di morte prevenibile nel mondo. Oggi sappiamo che il fumo è responsabile di circa 8 milioni di morti all'anno. Più di 7 milioni di questi decessi sono dovuti al consumo diretto di tabacco, mentre circa 1,3 milioni sono dovuti all'esposizione dei non fumatori al fumo passivo (SHS) (WHO, 2023). L'esposizione al fumo passivo porta gravi conseguenze sulla salute di adulti e bambini, aumentando il rischio di tumori, malattie cardiache e respiratorie (IARC, 2012; OMS, 2023). Secondo le stime del Global Burden of Disease (GBD) per il 2021, tra tutti i fattori di rischio comportamentali, metabolici e ambientali noti, il fumo di tabacco rimane il più dannoso per la mortalità e la disabilità nell’Europa occidentale (GBD, 2025).
I benefici per la salute derivanti dallo smettere di fumare sono impressionanti. La coorte dei medici inglesi ha dimostrato che chi smette di fumare entro i 40 anni evita quasi del tutto l'eccesso di rischio di mortalità associato al fumo. Smettere entro i 50 anni riduce significativamente il rischio, mentre anche chi smette entro i 60 anni può ancora evitare quasi la metà del rischio in eccesso (Doll et al, 2004). Questi risultati sottolineano che smettere di fumare a qualsiasi età comporta notevoli benefici per la salute.

Epidemiologia del fumo 
Lo studio GBD fornisce dati sulla prevalenza del fumo di tabacco in 204 Paesi e territori dal 1990 al 2019. Nel 2019, si stima che 1,14 miliardi di persone fossero fumatori, con un consumo totale di 7,4 trilioni di sigarette all'anno. Nel mondo, la prevalenza di fumatori standardizzata per età tra gli adulti risulta del 33% per gli uomini e del 7% per le donne.
Sebbene la prevalenza globale del fumo sia diminuita significativamente dal 1990 - del 27,5% tra gli uomini e del 37,7% tra le donne - la crescita della popolazione ha portato a un aumento complessivo del numero assoluto di fumatori. Nell’Europa occidentale, la prevalenza dei fumatori risulta del 29% per gli uomini e del 23% per le donne.
Per quanto riguarda il fumo negli adolescenti, l'European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs (ESPAD) del 2019, che ha intervistato campioni rappresentativi di studenti di 16 anni in 35 Paesi europei, mostra come l'Italia abbia la più alta prevalenza di adolescenti che dichiarano di avere fumato almeno una sigaretta negli ultimi 30 giorni (32%), rispetto alla media europea del 20%. Inoltre, la percentuale di studenti che dichiarano di fumare quotidianamente risulta anch'essa più alta in Italia (19%), quasi il doppio della media europea (10%).

Controllo del tabacco: progressi e sfide 
Il controllo del tabagismo è un settore della sanità pubblica che mira a ridurre la mortalità e disabilità legate al tabacco attuando strategie per ridurre la prevalenza del fumo. A differenza di tutti gli altri prodotti, che vengono regolarmente rimossi dal mercato una volta constatata una pericolosità per la salute dei consumatori, il tabacco, nonostante le evidenze dalla letteratura scientifica, è rimasto sempre disponibile nel mercato a causa degli sforzi dell'industria per negare e nascondere i suoi pericoli. Per decenni, le aziende del tabacco hanno influenzato la ricerca e finanziato studi per mettere in dubbio gli effetti nocivi del fumo sulla salute.
In risposta a questa situazione, nel 2003 l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha lanciato la Convenzione quadro per il controllo del tabacco (FCTC), che è stata adottata da 183 Paesi. La FCTC ha introdotto la strategia MPOWER, che comprende il monitoraggio dell'uso del tabacco, la protezione dal fumo, il sostegno alla disassuefazione, la segnalazione dei rischi, il divieto di pubblicità e l'aumento delle tasse (WHO, 2021).
Il rapporto dell’OMS del 2021 sul tabacco evidenzia i progressi nella lotta al tabagismo, con oltre 5,3 miliardi di persone (il 69% della popolazione mondiale) coperte da almeno una misura MPOWER al massimo livello. Dalla fine del XX secolo, la prevalenza dei fumatori è diminuita nella maggior parte dei Paesi ad alto reddito, in gran parte grazie alla sensibilizzazione dell'opinione pubblica, alle forti politiche di controllo del tabacco e alla leadership dell'OMS.
L'Europa applica le normative sul tabacco attraverso la Direttiva sulla tassazione del tabacco (TTD) e la Direttiva sui prodotti del tabacco (TPD), garantendo elevati standard di protezione della salute. Tuttavia, permangono disparità nell'attuazione delle politiche tra i Paesi dell'UE. La Tobacco Control Scale (TCS), che quantifica in Europa l’adozione delle più importanti politiche per contrastare il tabagismo, mostra punteggi che vanno da 25/100 (Bosnia-Erzegovina) a 82/100 (Irlanda e Regno Unito).

Diffusione dei nuovi prodotti
Le sigarette elettroniche sono dispositivi elettronici che contengono un liquido - una miscela chimica comprendente glicole propilenico e aromi. Tale liquido viene riscaldato per produrre un vapore inalabile, solitamente contenente nicotina. A causa della forma, del metodo di inalazione, del gusto e dell'eventuale contenuto di nicotina, gli utilizzatori di sigarette elettroniche (noti come “svapatori”) provano una sensazione simile all'inalazione del fumo di tabacco di una sigaretta tradizionale. Le sigarette elettroniche sono disponibili in Europa dal 2010. L'ultima indagine dell’Eurobarometro, condotta nel 2023, mostra che nell'UE più di una persona su 10 ha almeno provato le sigarette elettroniche, l'8% le ha provate solo una o due volte, il 3% le ha usate in passato e il 3% ne è attualmente consumatore (Eurobarometer, 2023). La prevalenza dei consumatori di sigarette elettroniche varia dallo 0% del Portogallo al 9% dell'Estonia.
I prodotti a tabacco riscaldato (in inglese, heated tobacco products, HTP) sono ibridi tra le sigarette elettroniche e le sigarette tradizionali: come le sigarette elettroniche, sono dotate di un dispositivo elettrico che riscalda un prodotto per produrre un aerosol contenente nicotina; come le sigarette tradizionali, il prodotto riscaldato è tabacco. Il primo HTP è stato lanciato da Philip Morris International (PMI) ed è disponibile nella maggior parte dei Paesi ad alto reddito dal 2016. Nell'UE nel 2023, il 4% aveva provato gli HTP solo una o due volte, l'1% li aveva usati in passato e il 2% ne faceva uso corrente (Eurobarometro, 2023). La grande maggioranza degli utilizzatori di sigarette elettroniche e di HTP sono utilizzatori duali (cioè fumano anche sigarette tradizionali).
La più recente revisione Cochrane sulle sigarette elettroniche, basata su sei trial randomizzati controllati condotti in setting clinici su fumatori motivati a smettere, trova una certa superiorità per la cessazione del fumo tradizionale della sigaretta elettronica rispetto alla terapia sostitutiva della nicotina. Tuttavia, il tasso di successo rimane estremamente basso anche nel gruppo con sigaretta elettronica (75-90% dei tentativi fallisce) (Lindson et al., 2024). Inoltre, non ci sono studi che confrontino le sigarette elettroniche con i farmaci più efficaci per smettere di fumare. I problemi sono che oltre l'80% delle persone che smettono di usare le sigarette elettroniche continua a usarle anche dopo il trattamento. Inoltre, il 50% di chi non riesce a smettere in questo gruppo diventa consumatore duale dopo il trattamento. L’aspetto principale, comunque è che al di fuori di un contesto clinico, come prodotto di consumo, le sigarette elettroniche non sono efficaci nell'aumentare la cessazione del fumo. Un recente studio prospettico italiano ha confermato che le sigarette elettroniche e gli HTP non aiutano i fumatori a smettere; al contrario, favoriscono l'inizio del fumo tra i non fumatori - soprattutto tra gli adolescenti e i giovani - e la ricaduta tra gli ex fumatori.

Sicurezza dei nuovi prodotti
Le aziende produttrici di tabacco e i ricercatori a loro affiliati continuano a sostenere che le sigarette elettroniche riducono i rischi per la salute del 95% rispetto alle sigarette tradizionali. Tuttavia, una recente revisione degli effetti a breve termine delle sigarette elettroniche ridimensiona sensibilmente queste affermazioni. Le prove attuali non mostrano differenze significative in termini di rischio cardiovascolare, attacchi cardiaci o disfunzioni metaboliche tra le sigarette elettroniche e le sigarette tradizionali. La riduzione del rischio relativo è piccola: 16% per l'asma, 47% per la BPCO e 13% per le malattie del cavo orale. Ancora più importante, l’uso duale di sigarette elettroniche e sigarette tradizionali, che rappresenta di gran lunga il tipo di utilizzo più frequente tra i consumatori di sigaretta elettronica in Italia e in Europa, aumenta il rischio di malattie respiratorie e cardiovascolari del 20-40% rispetto all'uso esclusivo di sigarette. Ciò suggerisce che le sigarette elettroniche, come attualmente utilizzate in Italia e in Europa, possono essere più dannose che benefiche per la salute.
Alcuni studi recenti hanno poi fornito i primi dati sul ruolo potenziale dell'uso di sigarette elettroniche sui tumori. Uno studio ha rilevato che gli utilizzatori esclusivi di sigarette elettroniche che non avevano mai fumato sigarette tradizionali presentavano gli stessi cambiamenti epigenetici associati al cancro dei fumatori di sigarette tradizionali. Ciò suggerisce che le sigarette elettroniche possono promuovere lo sviluppo del cancro in modo simile al fumo tradizionale (Herzog et al., 2024). Inoltre, un ampio studio caso-controllo statunitense, che ha coinvolto quasi 5.000 casi di tumore del polmone e oltre 27.000 controlli, ha rilevato che i consumatori di sigarette elettroniche avevano un rischio quattro volte superiore di tumore del polmone rispetto ai fumatori esclusivi di sigarette tradizionali.

Conclusioni
Nonostante la riduzione della prevalenza dei fumatori dovuta all'attuazione di efficaci politiche di controllo del tabagismo e alla crescente consapevolezza degli effetti nocivi del fumo, il fumo di tabacco rimane il principale fattore di rischio di mortalità e disabilità in Europa occidentale. Nell'ultimo decennio si è assistito alla diffusione in Italia e in Europa di nuovi prodotti contenenti nicotina, tra cui le sigarette elettroniche e gli HTP, promossi dall'industria del tabacco come alternative molto più sicure al tabacco. Tuttavia, la sicurezza di questi prodotti, se esiste, sembra essere molto limitata. Inoltre, nella vita reale, le sigarette elettroniche e gli HTP non sono efficaci nell'aiutare i fumatori a smettere e agiscono come una forte porta d'accesso al fumo delle sigarette tradizionali, soprattutto per i giovani. Sulla base delle prove attuali, la riduzione del danno da tabacco (cioè la promozione di nuovi prodotti come alternative alle sigarette tradizionali) non è una strategia di salute pubblica valida e sembra essere principalmente una tattica di marketing dell'industria del tabacco. La salute pubblica dovrebbe invece concentrarsi sulla cessazione del fumo e dell'uso di nicotina.